Existen
numerosas situaciones en las que un facultativo se puede encontrar
con problemas referentes a la certificación de defunción y sin
lugar a dudas en muchos casos se planteará si su actuación está
exenta de responsabilidad.
El facultativo
en algunas ocasiones puede verse forzado por los familiares
del fallecido para que varíe la hora del fallecimiento o para
que no conste su defunción a la salida del hospital. A este
respecto debemos citar el artículo 15 el Reglamento de Policía
Sanitaria Mortuoria, donde se establece que el cadáver deberá
permanecer en el domicilio mortuorio hasta la confirmación de
1a defunción por el médico.
Asimismo
se prescribe que la permanencia no podrá ser inferior, con carácter
general, a las veinticuatro horas, ni exceder de cuarenta y
ocho horas desde el fallecimiento.
Además,
hasta después de haberse concedido la licencia de enterramiento
no podrán concederse autorizaciones de traslado.
En estos
supuestos el médico se puede ver inculpado en un delito de inhumación
ilegal contemplado en el actual artículo 339 del C. Penal castigándose
con arresto mayor y multa de 100.000 a 500.000 ptas. a quien
practicara una inhumación contraviniendo lo dispuesto por las
leyes o reglamentos respecto a tiempo, sitio y demás formalidades
prescritas para las inhumaciones.
Sin embargo,
este ilícito penal ha sido eliminado en el Proyecto de Código
Penal.
Mediante
la tipificación de esta conducta se intentaba proteger la salud
pública, ya que la normativa existente en esta materia trata
de impedir o prevenir la propagación de enfermedades; además,
se protegía también que no se diera entierro a una persona que
estuviera muerta de forma aparente.
Puede ocurrir
que el facultativo, en determinadas circunstancias, se encuentre
incapacitado para redactar el parte de defunción con todos los
detalles y precisiones que requiere el Reglamento del Registro
Civil en su artículo 274.
Por ejemplo,
se puede dar esta situación cuando se asista a un anciano que
vive solo o que ha sido abandonado.
El médico
deberá evitar hacer el parte de defunción y se deberá remitir
a los familiares, si los hubiera, al facultativo que habitualmente
trataba al paciente para que éste, conocedor de todos los datos,
sea el que efectivamente remita el certificado al Registro Civil.
Cuando
se desconozca el nombre de su médico habitual se deberá requerir
al Registro Civil para que sea el médico que tienen adscrito
quien redacte el certificado.
No son desgraciadamente
infrecuentes aquellas situaciones en las que el anciano posee
signos de haber tenido una muerte por lesiones, pero cuyos familiares
quieren ocultar.
En estos
casos de muerte violenta o dudosa y sobre todo cuando existan
indicios de muerte por intoxicación yatrógena se deberá hacer
un parte de lesiones y enviarlo a la autoridad judicial y al
encargado del Registro Civil. Si el facultativo no pone en conocimiento
judicial los hechos, podrá incurrir en responsabilidades penales,
como se verá más adelante.
Se debe
advertir que no sólo se debe realizar una autopsia en aquellos
casos en los que hay muerte violenta, sino también cuando se
desconoce la causa del fallecimiento.
Se debe
destacar que en los casos en los que el Geronte institucionalizado
dispone de póliza aseguradora de entierro en su condicionado
entra la firma por parte del Medico adscrito a la compañía del
certificado de defunción siendo tal facultativo el que deberá
pues rubricar la defunción.
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LA
INFORMACIÓN AL GERONTE. El consentimiento informado
Consideraciones
generales
La Declaración
para la promoción de los derechos de los pacientes en Europa
(Amsterdam, 1994), reserva un especial apartado al consentimiento
informado, que nos sirve para precisar su concepto y naturaleza:
Se considera
el consentimiento formal del paciente como requisito esencial
de cualquier intervención médica.
Un paciente
tiene derecho a rechazar o interrumpir una intervención médica.
Las consecuencias de ello deben ser explicadas cuidadosamente
al paciente.
Cuando un
paciente sea incapaz de expresar su voluntad y la intervención
médica sea urgente, se presume que ha consentido, a menos que
quede claro su expresión de voluntad contraria.
Cuando el
consentimiento de un representante legal sea necesario y la
intervención quirúrgica urgente, podrá hacerse la intervención
si no ha sido posible recabar a tiempo el consentimiento del
representante.En estos casos los pacientes (menores o adultos)
deben ser consultados para una toma de decisión más adecuada
a su propia capacidad.
Si un representante
legal no quiere dar el consentimiento y el médico es de la opinión
que la intervención beneficia al paciente, la decisión debe
someterse a Tribunales o árbitros.
En todos
los demás casos en que el paciente no puede dar el consentimiento
y no exista representante legal, deben tomarse las medidas adecuadas
para conseguir que una decisión pueda hacer que el proceso continúe,
teniendo en cuenta todos los datos conocidos o que puedan ser
supuestos sobre los deseos del paciente.
El consentimiento
del paciente se necesitará para conservación y normal valimiento
de todas las partes del cuerpo humano.
El consentimiento
formal del paciente se necesita para la docencia.
EI consentimiento
formal del paciente es requisito para la participación en la
investigación científica. Todos los protocolos deben estar sometidos
a procedimientos y revisiones éticas. Estas investigaciones
no deben llevarse a cabo con personas incapaces de expresar
su voluntad a menos que se consiga de su representante legal
y que la investigación sea provechosa para el paciente.
Vemos en
esta reciente Declaración al lado de aspectos concretos del
consentimiento informado sobre los que tendremos ocasión de
volver, unas definiciones generales que conviene subrayar.
Así, esencialmente,
que el consentimiento informado es una explicación específica
y concreta a un paciente en -términos comprensibles- de la naturaleza
de su enfermedad, también a sus representantes y familiares
o alguien que pueda tomar una decisión para que pueda seguir
el proceso, así como también una explicación del balance entre
los efectos de su enfermedad y los riesgos y beneficios del
proceso terapéutico recomendado; a continuación de estas explicaciones
se solicita su aprobación para someterse a esos procesos.
Valga esta
descripción para reiterar que el consentimiento informado es
esencialmente información al paciente libre, sin coerción, sin
que el médico pueda sacar partido de su especial situación de
preeminencia sobre el enfermo, y de esta información completa
y libre basar el consentimiento del enfermo a procesos o intervenciones.
En definitiva, la información -mejor la comunicación- como requisito
previo al consentimiento y a cualquier intervención.
El Tribunal
Supremo -S.T.S., 25-4-1994- estima como una de las obligaciones
exigibles al profesional de la Medicina y que forma parte integrante
de la lex artis ad hoc la de informar al paciente o en su caso
a los familiares del diagnóstico de la enfermedad o lesión que
padece, del pronóstico que de su tratamiento puede normalmente
esperarse, de los riesgos que del mismo pueden derivarse y finalmente
y en el caso de que los medios de que se disponga en el lugar
donde se aplica el tratamiento puedan resultar insuficientes,
debe hacerse constar esta circunstancia, de manera que si resultase
posible, opte el paciente o sus familiares por el tratamiento
del mismo en otro centro más adecuado.
La inexistencia
de información es un hecho negativo cuya demostración no puede
imponerse a quien lo alega so pena de imponerle una prueba diabólica
contraria al principio de tutela judicial efectiva por implicar
indefensión proscrita en el Art. 24.1 de la Constitución (S.T.Co.
17de enero de 1.994)
La falta
de información tiene tal naturaleza que se califica de por sí
de incumplimiento del contenido de la obligación y cuando
resulta una situación de incumplimiento ya determinada por si
mismo la obligación reparadora que surge como consecuencia natural
e inevitable (S.T.S., 22-10-1993).
La obligación
de información se refuerza más incluso en aquellos supuestos
de la relación clínica en los que se acude al médico no para
la curación de una enfermedad, sino cuando se pretende un resultado
(cirugía estética, prótesis dental, relaciones sexuales sin
efectos de concepción), en los que la obligación de informar
al cliente, que no paciente, tanto de los posibles riesgos,
que la intervención acarrea como de las posibilidades que la
misma no comporte la obtención del resultado que se busca, rige
con mayor, fuerza aún (S.T.S., 25-4-1994).
En estos
casos de obligación de resultados la contravención del tenor
de la obligación (Art. 1101 y 1105 C Civil) implica una responsabilidad
contractual, salvo que se demuestre la existencia de un caso
fortuito o fuerza mayor (Audiencia Provincial de Valladolid
s. 12-2-1994).
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LAS
ONR EN GERIATRIA HACIA LAS OAT
Se endiente
por ONR , la orden Medica de carácter normalmente hospitalario
que indica Orden de no Resucitación, tal indicación de abstención
se anota en el curso clínico y en las ordenes Medicas al personal
de enfermería y auxiliar, su finalidad es la de evitar en casos
de enfermos premortem y/o terminales con nulas posibilidades
terapéuticas y calidad de vida ínfima, el proceder a alargar
con maniobras de RCP (Resucitación Cardio Pulmonar), su estado
agónico.
Evidentemente
tales ONR son consensuada de forma multidisciplinarias y cuentan
con el beneplácito del entorno familiar del enfermo.
En el caso
de la asistencia geriátrica institucionalizada y de forma preferente
en los centros asistidos o socio-sanitarios las ONR son infrecuentemente
anotadas pues es francamente excepcional el recurrir a maniobras
de RCP en los ingresados los cuales por su pluripatologia y
edad no acostumbran a ser subsidiarios de tales maniobras.
No obstante
es política extendida entre el personal gerocultor y la dirección
Técnica de los centros el entender como obligada hasta extremos
en ocasiones tétricos la administración de pautas farmacológicas
normalmente extensas y que en enfermos con un paulatino cuadro
de deterioro y caquexia terminal no son terapéuticamente hablando
necesarias sino que tan solo pueden provocar situaciones de
incluso agravamiento por aspiración de la medicación oral. En
estos casos en los cuales las pautas de medicación de características
crónicas dejan de ser imprescindibles y tan solo es preciso
el ocasionalmente recurrir a analgesia, hidratación y medidas
higiénico paliativas es cuando creemos debería indicarse al
personal la OAT entendiendo por tales siglas las Ordenes de
Abstención Terapéutica.
Tal indicación
seria al igual que las ONR consensuada con todo el equipo de
personas que asistencialmente trabajan en los centros geriátricos
asimismo seria comentado con la familia no tanto para obtener
su consentimiento como para que fuesen conscientes de la imposibilidad
Medico-terapéutica que atañe al ingresado.
Es evidente
que el ingresado objeto de OAT en caso alguno estará en condiciones
de manifestar su consentimiento explicito a tales ordenes indicada
por el equipo multidisciplinario.
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