Modelo de informe médico previo al ingreso

DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:

Núm de Seguridad Social: Fecha de Nacimiento:

ENFERMEDADES ACTIVAS

ALERGIAS Y CONTRAINDICACIONES

MEDICACION PRESCRITA

REGIMEN DIETÉTICO

ATENCIÓN SANITARIA O DE ENFERMERÍA QUE NECESITA

VALORACIÓN

• Estado cognitivo (mencionar instrumento utilizado)

• Grado de autonomia (mencionar instrumento utilizado)

Dr./Dra. Núm. Col.

(Fecha y firma)

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