Generalitat de Catalunya
Departament d'Acció Social i Ciutadania
Secretaria General
Full de reclamació
Dades de l'establiment
Nom de l'establiment
Telèfon
Adreça
Codi postal
Localitat
Dades del reclamant
Nom i cognoms
Adreça
Codi postal
Localitat
DNI
Telèfon
Reclamació
Dia
Mes
Any
Hora
Minuts
Dia
Mes
Any
Data dels fets
Hora dels fets
Data de la reclamació
Motiu de la reclamació
Signatura del reclamant