El médico en residencias geriátricas
ASPECTOS ASISTENCIALES DE LA LABOR DE MÉDICOS EN RESIDENCIAS GERIÁTRICAS
Información facilitada por el Dr. Vicente Botella
EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
El certificado de defunción es la acreditación de la muerte de una persona mayor. Las implicaciones jurídicas que lleva implícito tal documento son por tanto de gran importancia, ya que con la muerte de una persona se terminan la mayoría de su relación jurídica y pueden nacer determinados derechos para otros. El artículo 274 del Reglamento del Registro Civil establece "El facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadáver enviará inmediatamente al registro parte de defunción en el que, además del nombre, apellidos, carácter y número de colegiación del que lo suscribe, constará que existen señales inequívocas de muerte, su causa, y con la precisión que la inscripción requiere, la fecha, la hora y lugar del fallecimiento... ."
Es tarea exclusiva de los médicos la elaboración de los certificados de defunción. Se exige que figuren en los certificados de defunción los siguientes datos:
A) Datos referentes al Médico que certifica: nombre, apellidos, colegiación y circunstancia por la que emite el certificado. Estos datos son imprescindibles tanto para la validez del propio documento, como para la atribución de responsabilidades a que hubiera lugar.
B) Datos sobre el fallecimiento: estado del cadáver, fecha, hora y lugar donde se produce la muerte. La modificación de la hora del fallecimiento llevaba aparejada la concurrencia con el delito de inhumación ilegal ya que en el artículo 85 del Registro Civil se establece la necesidad de su expedición para proceder a la inhumación del cadáver. Una omisión o modificación en cuanto a la descripción del estado en que se encontraba el cadáver puede engendrar una responsabilidad penal pudiendo, incluso, el médico ser inculpado como encubridor.
C) Datos identificativos del fallecido. Se debe advertir que cuando estos datos sean dados por los familiares se hará constar este extremo en el certificado Es aconsejable que el familiar se identifique y firme el documento. Así el Médico quedará libre de responsabilidad alguna en cuenta a la veracidad de tales datos.
Existen numerosas situaciones en las que un facultativo se puede encontrar con problemas referentes a la certificación de defunción y sin lugar a dudas en muchos casos se planteará si su actuación está exenta de responsabilidad.
El facultativo en algunas ocasiones puede verse forzado por los familiares del fallecido para que varíe la hora del fallecimiento o para que no conste su defunción a la salida del hospital. A este respecto debemos citar el artículo 15 el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria, donde se establece que el cadáver deberá permanecer en el domicilio mortuorio hasta la confirmación de 1a defunción por el médico.
Asimismo se prescribe que la permanencia no podrá ser inferior, con carácter general, a las veinticuatro horas, ni exceder de cuarenta y ocho horas desde el fallecimiento.
Además, hasta después de haberse concedido la licencia de enterramiento no podrán concederse autorizaciones de traslado.
En estos supuestos el médico se puede ver inculpado en un delito de inhumación ilegal contemplado en el actual artículo 339 del C. Penal castigándose con arresto mayor y multa de 100.000 a 500.000 ptas. a quien practicara una inhumación contraviniendo lo dispuesto por las leyes o reglamentos respecto a tiempo, sitio y demás formalidades prescritas para las inhumaciones.
Sin embargo, este ilícito penal ha sido eliminado en el Proyecto de Código Penal.
Mediante la tipificación de esta conducta se intentaba proteger la salud pública, ya que la normativa existente en esta materia trata de impedir o prevenir la propagación de enfermedades; además, se protegía también que no se diera entierro a una persona que estuviera muerta de forma aparente.
Puede ocurrir que el facultativo, en determinadas circunstancias, se encuentre incapacitado para redactar el parte de defunción con todos los detalles y precisiones que requiere el Reglamento del Registro Civil en su artículo 274.
Por ejemplo, se puede dar esta situación cuando se asista a un anciano que vive solo o que ha sido abandonado.
El médico deberá evitar hacer el parte de defunción y se deberá remitir a los familiares, si los hubiera, al facultativo que habitualmente trataba al paciente para que éste, conocedor de todos los datos, sea el que efectivamente remita el certificado al Registro Civil.
Cuando se desconozca el nombre de su médico habitual se deberá requerir al Registro Civil para que sea el médico que tienen adscrito quien redacte el certificado.
No son desgraciadamente infrecuentes aquellas situaciones en las que el anciano posee signos de haber tenido una muerte por lesiones, pero cuyos familiares quieren ocultar.
En estos casos de muerte violenta o dudosa y sobre todo cuando existan indicios de muerte por intoxicación yatrógena se deberá hacer un parte de lesiones y enviarlo a la autoridad judicial y al encargado del Registro Civil. Si el facultativo no pone en conocimiento judicial los hechos, podrá incurrir en responsabilidades penales, como se verá más adelante.
Se debe advertir que no sólo se debe realizar una autopsia en aquellos casos en los que hay muerte violenta, sino también cuando se desconoce la causa del fallecimiento.
Se debe destacar que en los casos en los que el Geronte institucionalizado dispone de póliza aseguradora de entierro en su condicionado entra la firma por parte del Medico adscrito a la compañía del certificado de defunción siendo tal facultativo el que deberá pues rubricar la defunción.
LA INFORMACIÓN AL GERONTE.
El consentimiento informado
Consideraciones generales
La Declaración para la promoción de los derechos de los pacientes en Europa (Amsterdam, 1994), reserva un especial apartado al consentimiento informado, que nos sirve para precisar su concepto y naturaleza:
Se considera el consentimiento formal del paciente como requisito esencial de cualquier intervención médica.
Un paciente tiene derecho a rechazar o interrumpir una intervención médica. Las consecuencias de ello deben ser explicadas cuidadosamente al paciente.
Cuando un paciente sea incapaz de expresar su voluntad y la intervención médica sea urgente, se presume que ha consentido, a menos que quede claro su expresión de voluntad contraria.
Cuando el consentimiento de un representante legal sea necesario y la intervención quirúrgica urgente, podrá hacerse la intervención si no ha sido posible recabar a tiempo el consentimiento del representante.En estos casos los pacientes (menores o adultos) deben ser consultados para una toma de decisión más adecuada a su propia capacidad.
Si un representante legal no quiere dar el consentimiento y el médico es de la opinión que la intervención beneficia al paciente, la decisión debe someterse a Tribunales o árbitros.
En todos los demás casos en que el paciente no puede dar el consentimiento y no exista representante legal, deben tomarse las medidas adecuadas para conseguir que una decisión pueda hacer que el proceso continúe, teniendo en cuenta todos los datos conocidos o que puedan ser supuestos sobre los deseos del paciente.
El consentimiento del paciente se necesitará para conservación y normal valimiento de todas las partes del cuerpo humano.
El consentimiento formal del paciente se necesita para la docencia.
EI consentimiento formal del paciente es requisito para la participación en la investigación científica. Todos los protocolos deben estar sometidos a procedimientos y revisiones éticas. Estas investigaciones no deben llevarse a cabo con personas incapaces de expresar su voluntad a menos que se consiga de su representante legal y que la investigación sea provechosa para el paciente.
Vemos en esta reciente Declaración al lado de aspectos concretos del consentimiento informado sobre los que tendremos ocasión de volver, unas definiciones generales que conviene subrayar.
Así, esencialmente, que el consentimiento informado es una explicación específica y concreta a un paciente en -términos comprensibles- de la naturaleza de su enfermedad, también a sus representantes y familiares o alguien que pueda tomar una decisión para que pueda seguir el proceso, así como también una explicación del balance entre los efectos de su enfermedad y los riesgos y beneficios del proceso terapéutico recomendado; a continuación de estas explicaciones se solicita su aprobación para someterse a esos procesos.
Valga esta descripción para reiterar que el consentimiento informado es esencialmente información al paciente libre, sin coerción, sin que el médico pueda sacar partido de su especial situación de preeminencia sobre el enfermo, y de esta información completa y libre basar el consentimiento del enfermo a procesos o intervenciones. En definitiva, la información -mejor la comunicación- como requisito previo al consentimiento y a cualquier intervención.
El Tribunal Supremo -S.T.S., 25-4-1994- estima como una de las obligaciones exigibles al profesional de la Medicina y que forma parte integrante de la lex artis ad hoc la de informar al paciente o en su caso a los familiares del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede normalmente esperarse, de los riesgos que del mismo pueden derivarse y finalmente y en el caso de que los medios de que se disponga en el lugar donde se aplica el tratamiento puedan resultar insuficientes, debe hacerse constar esta circunstancia, de manera que si resultase posible, opte el paciente o sus familiares por el tratamiento del mismo en otro centro más adecuado.
La inexistencia de información es un hecho negativo cuya demostración no puede imponerse a quien lo alega so pena de imponerle una prueba diabólica contraria al principio de tutela judicial efectiva por implicar indefensión proscrita en el Art. 24.1 de la Constitución (S.T.Co. 17de enero de 1.994)
La falta de información tiene tal naturaleza que se califica de por sí de incumplimiento del contenido de la obligación y cuando resulta una situación de incumplimiento ya determinada por si mismo la obligación reparadora que surge como consecuencia natural e inevitable (S.T.S., 22-10-1993).
La obligación de información se refuerza más incluso en aquellos supuestos de la relación clínica en los que se acude al médico no para la curación de una enfermedad, sino cuando se pretende un resultado (cirugía estética, prótesis dental, relaciones sexuales sin efectos de concepción), en los que la obligación de informar al cliente, que no paciente, tanto de los posibles riesgos, que la intervención acarrea como de las posibilidades que la misma no comporte la obtención del resultado que se busca, rige con mayor, fuerza aún (S.T.S., 25-4-1994).
En estos casos de obligación de resultados la contravención del tenor de la obligación (Art. 1101 y 1105 C Civil) implica una responsabilidad contractual, salvo que se demuestre la existencia de un caso fortuito o fuerza mayor (Audiencia Provincial de Valladolid s. 12-2-1994).
LAS ONR EN GERIATRIA HACIA LAS OAT
Se endiente por ONR , la orden Medica de carácter normalmente hospitalario que indica Orden de no Resucitación, tal indicación de abstención se anota en el curso clínico y en las ordenes Medicas al personal de enfermería y auxiliar, su finalidad es la de evitar en casos de enfermos premortem y/o terminales con nulas posibilidades terapéuticas y calidad de vida ínfima, el proceder a alargar con maniobras de RCP (Resucitación Cardio Pulmonar), su estado agónico.
Evidentemente tales ONR son consensuada de forma multidisciplinarias y cuentan con el beneplácito del entorno familiar del enfermo.
En el caso de la asistencia geriátrica institucionalizada y de forma preferente en los centros asistidos o socio-sanitarios las ONR son infrecuentemente anotadas pues es francamente excepcional el recurrir a maniobras de RCP en los ingresados los cuales por su pluripatologia y edad no acostumbran a ser subsidiarios de tales maniobras.
No obstante es política extendida entre el personal gerocultor y la dirección Técnica de los centros el entender como obligada hasta extremos en ocasiones tétricos la administración de pautas farmacológicas normalmente extensas y que en enfermos con un paulatino cuadro de deterioro y caquexia terminal no son terapéuticamente hablando necesarias sino que tan solo pueden provocar situaciones de incluso agravamiento por aspiración de la medicación oral. En estos casos en los cuales las pautas de medicación de características crónicas dejan de ser imprescindibles y tan solo es preciso el ocasionalmente recurrir a analgesia, hidratación y medidas higiénico paliativas es cuando creemos debería indicarse al personal la OAT entendiendo por tales siglas las Ordenes de Abstención Terapéutica.
Tal indicación seria al igual que las ONR consensuada con todo el equipo de personas que asistencialmente trabajan en los centros geriátricos asimismo seria comentado con la familia no tanto para obtener su consentimiento como para que fuesen conscientes de la imposibilidad Medico-terapéutica que atañe al ingresado.
Es evidente que el ingresado objeto de OAT en caso alguno estará en condiciones de manifestar su consentimiento explicito a tales ordenes indicada por el equipo multidisciplinario.
Esta información fue facilitada por el Dr. Vicente Botella a Josep de Martí para su inclusión en Inforesidencias.com